Pacientský dotazník

Identifikace

Rodné číslo *

Iniciály *

Pohlaví *

Muž

Žena

Dotazník o pracovní výkonnosti a omezení aktivity při migréně

Následující otázky se týkají vlivu, který má Vaše migréna na Vaši schopnost pracovat a vykonávat pravidelné činnosti. Vyplňte prosím volné políčko nebo zakroužkujte příslušné číslo podle pokynů.

1. Jste v současné době zaměstnán(a) (pracujete za mzdu)? *

Ano

Ano - plný úvazek, částečný úvazek, OSVČ, pracuje v rodinném podniku, v současné době na dovolené
Ne - nepracuje, pouze dobrovolnická práce, v posledních 7 dnech propuštěn nebo nezaměstnán, sezónní pracovníci, kteří v současné době nepracují

2. Kolik hodin jste za posledních sedm dnů zameškal(a) v práci kvůli problémům spojeným s migrénou? Započítejte hodiny, které jste zameškal(a) při nemocenské, čas nepřítomnosti pro pozdní příchod nebo předčasný odchod atd. kvůli migréně. Nezapočítávejte dobu nepřítomnosti kvůli účasti na této studii. *

počet hodin

3. Kolik hodin jste za posledních sedm dnů zameškal(a) v práci z jiných důvodů, jako je například dovolená, svátky, volno kvůli účasti na této studii? *

počet hodin

4. Kolik hodin jste za posledních sedm dnů skutečně odpracoval(a)? *

počet hodin, pokud “0”, přejděte k otázce č. 6

5. Nakolik migréna ovlivnila za posledních sedm dnů Vaši výkonnost během doby, kdy jste pracoval(a)? *

Zamyslete se nad dny, kdy jste byl(a) omezen(a) v tom, jaké množství nebo druh práce jste mohl(a) vykonávat, nad dny, kdy jste udělal(a) méně, než jste chtěl(a), případně nad dny, kdy jste nemohl(a) pracovat tak pečlivě jako obvykle. Pokud Vás migréna omezovala v práci pouze málo, zvolte nízké číslo. Pokud Vás migréna omezovala v práci hodně, zvolte vysoké číslo. Berte v úvahu pouze to, do jaké míry migréna ovlivnila výkonnost v době, kdy jste pracoval(a).

Berte v úvahu pouze to, do jaké míry migréna ovlivnila výkonnost v době, kdy jste pracoval(a).

Migréna neměla žádný vliv na mou práci.

0510

Migréna mi zcela znemožnila pracovat.

6. Nakolik migréna ovlivnila za posledních sedm dnů Vaši schopnost vykonávat pravidelné každodenní činnosti kromě zaměstnání? *

Pravidelnými činnostmi rozumíme obvyklé činnosti, které člověk provádí, jako například činnosti v domácnosti, nákupy, péči o děti, cvičení, studium atd. Zamyslete se nad případy, kdy jste byl(a) omezen(a) v tom, kolik takových činností nebo jaký druh takových činností jste mohl(a) vykonávat, a nad případy, kdy jste udělal(a) méně, než jste chtěl(a). Pokud Vás migréna omezovala ve Vašich činnostech pouze málo, zvolte nízké číslo. Pokud Vás migréna omezovala ve Vašich činnostech hodně, zvolte vysoké číslo.Berte v úvahu pouze to, do jaké míry migréna ovlivnila Vaši schopnost vykonávat Vaše obvyklé každodenní činnosti, kromě pracovních činností.

Berte v úvahu pouze to, do jaké míry migréna ovlivnila Vaši schopnost vykonávat Vaše obvyklé každodenní činnosti, kromě pracovních činností.

Migréna neměla žádný vliv na mé každodenní činnosti.

0510

Migréna mi zcela znemožnila vykonávat mé každodenní činnosti.

Komentář